酒政办发〔2021〕89号
各县（市、区）人民政府，经开区管委会，市政府各部门、单位，驻酒各单位：
《酒泉市职工补充医疗保险制度实施方案（试行）》已经四届市政府第116次常务会议研究通过，现印发你们，请认真贯彻执行。
酒泉市人民政府办公室
2021年6月24日
（此件公开发布）
酒泉市职工补充医疗保险制度实施方案（试行）
为认真贯彻落实党中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），省委、省政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（甘发〔2020〕18号）和市委、市政府《关于深化医疗保障制度改革的意见》（酒发〔2021〕27号），建立多层次医疗保障体系，切实减轻参保职工大病医疗个人负担；积极应对人口老龄化，解决长期失能人员基本生活照料和日常护理问题。根据国家和省、市有关文件精神，结合我市实际，制定本实施方案。
一、总体要求
（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持以人民为中心的发展思想，健全完善覆盖全员、多元筹资、保障适度、可持续的多层次医疗保障制度，减轻参保人员就医负担、增进民生福祉维护社会和谐稳定。
（二）基本原则。职工补充医疗保险制度实行市级统筹，统一政策制度、统一运行模式、统一经办流程、统一信息系统、统一资金收支管理。坚持以收定支、收支平衡、防范风险的原则；坚持互助共济、权责对等、稳健持续的原则；坚持独立设计险种、独立运行、协同推进的原则；坚持促进公平,发挥与基本医疗保险、大病保险、门诊慢性特殊疾病补助等制度协同互补作用，使参保人员有更多的获得感、幸福感、安全感。
二、参保对象与筹资
（一）参保对象范围。参加了我市职工基本医疗保险的参保人员。
（二）基金筹集方式。职工补充医疗保险基金与基本医疗保险基金合并征收，在不增加用人单位负担的基础上，采取费率平移和调整个人账户结构相结合的方式筹集。职工补充医疗保险基金建立动态稳定的筹资机制，接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助，筹资标准按照基金收支情况适时调整。
（三）基金筹集标准。根据我市经济发展水平、服务成本以及保障范围和保障能力等因素合理确定。职工补充医疗保险基金筹集标准：一是用人单位职工医疗保险缴费费率7%不变，按照职工基本医疗保险6.5%、职工补充医疗保险0.5%的比例，分别划入相应基金。二是调整职工个人账户结构，在不增加参保职工个人负担的基础上，从个人账户资金中，每人每年提取120元纳入职工补充医疗保险基金。三是不增加灵活就业人员缴费负担，没有个人账户的灵活就业人员，从缴纳的大病医疗保险费中按每人每年120元的标准划入职工补充医疗保险基金。
（四）基金管理。职工补充医疗保险基金参照现行《社会保险基金财务管理制度》和《社会保险基金会计制度》有关规定，实行专户管理，市财政在市级社会保障基金财政专户下设职工补充医疗保险基金专账单独核算。各县（市、区）按照市医保、市财政部门核定应筹集的职工补充医疗保险基金上缴市级社会保障基金财政专户，由市财政按照规定统一将基金拨付至市级医疗保险经办机构。市级医疗保险经办机构按照协议约定向承办机构支付。
三、待遇保障
（一）住院补偿标准。参保职工住院医疗费经基本医疗保险、大病保险、公务员补充医疗保险和企业补充医疗保险报销后，年度住院医疗费个人负担金额超过6000元的，对超过部分按照60%的比例给予补偿。
（二）长期护理补助。职工补充医疗保险提供机构照护和居家照护两种方式。参保人员可根据自身需求选择不同的待遇保障方式。
1.长期护理补助享受条件。参保人员因年老、疾病、伤残等原因导致失能，经过不少于6个月的治疗，生活仍不能自理、需要长期护理，符合极重度和重度失能标准的人员，享受职工补充医疗保险中护理补助待遇。职工补充医疗保险启动之初，先将极重度和重度失能人员纳入保障范围，逐步探索将中度失能人员和失智人员纳入保障范围。申请评估的参保人员在职工补充医疗保险正常参保的同时，应满足在申请时已连续参加我市职工基本医疗保险3年以上。享受工伤保险待遇的人员不享受长期护理补助。
2.长期护理补助支付范围。失能人员在我市辖区内按照规定护理内容，接受护理服务机构及护理人员提供的清洁、饮食、排泄等基本护理服务，所发生的与基本护理服务相关的费用，按标准纳入职工补充医疗保险基金支付范围。职工补充医疗保险护理服务项目由市医疗保障局另行制定。
3.长期护理补助标准。按照护理方式不同，分为两类:
（1）机构照护。在协议照护机构护理的，补助标准为：极重度基金支付1200元/月、重度基金支付1000元/月。
（2）居家照护。协议机构提供上门照护和居家照护的，补助标准为：极重度基金支付1000元/月、重度基金支付800元/月。
4.评估认定。
（1）评估标准。按照公开、公正、透明的原则，制定失能等级评估办法，对提出评估需求申请的参保人员进行疾病状况、自理能力等失能程度综合评估。失能等级评估标准和失能评估办法由市医疗保障局另行制定。
（2）评估费用。评估费用为每人每次300元。评估后符合享受长期护理补助待遇的，评估费用由经办服务费承担；不符合享受职工长期护理补助待遇的，评估费用由申请人承担。
5.结算办法。对于协议照护机构提供的符合规定、达到服务标准的护理服务，在基金支付范围内按月结算;对于享受居家照护的参保人员，由承办机构按月结算。享受待遇天数未满一个月的，按实际享受天数结算。长期护理承办机构应严格审核定点协议照护机构发生的服务费用和服务质量，不符合规定的基金不予支付。
（三）职工补充医疗保险基金不予支付的情形。应当由职工基本医疗保险、工伤保险等社会保险支付范围的费用；应当由第三方依法承担的护理、康复费用；按照有关政策规定不予支付的其他费用。
四、经办和机构管理
(一)经办管理。职工补充医疗保险业务经办通过招标确定承办机构。为确保我市职工补充医疗保险制度顺利推行，招标确定的承办机构要加快建立统一的经办管理制度、流程和信息系统。信息系统建设要满足医保经办机构、承办机构和定点机构以及其他行业领域信息平台的信息共享、互联互通、费用联网“一站式”结算要求。
(二)机构管理。职工补充医疗保险照护机构实行定点协议管理。我市行政区域范围内的医保定点医养结合机构、养老服务机构均可申请为定点照护机构。照护机构管理办法另行制定。
五、保障措施与要求
职工补充医疗保险制度是多层次社会保障体系的重要组成部分，对于促进民生改善与社会和谐安定具有重要意义，是应对人口老龄化挑战的一项重大制度创新。各级各部门要高度重视，加大推进、管理与监督力度，在实践中不断总结经验、完善政策。
（一）加强组织领导。建立协调领导小组，明确职责分工，成立由市政府分管市长任组长，市医疗保障局局长任副组长，市财政、审计、民政、人社、卫健、总工会、残联等部门和单位负责人为成员的职工补充医疗保险协调领导小组，统筹指导我市职工补充医疗保险工作，协调领导小组办公室设在市医疗保障局。各级政府要高度重视职工补充医疗保险工作，建立部门联动机制。
市医疗保障局负责会同相关部门制定职工补充医疗保险政策文件，负责职工补充医疗保险基金的监督管理工作，负责职工补充医疗保险的费用结算和拨付工作。市、县（市、区）医疗保障经办机构负责本区域内参保人员的职工补充医疗保险资金筹集、上解等具体工作。
市财政局负责保障职工补充医疗保险工作所需经费，督促各县（市、区）及时足额上解职工补充医疗保险基金。
市审计局会同相关部门做好职工补充医疗保险基金的监督和管理。
市民政局负责做好养老机构的规范管理工作。
市人力资源和社会保障局负责加大护理从业人员培训力度，全面提升全市护理行业服务水平。
市卫生健康委负责加强医疗机构管理，规范医疗护理服务行为，提高医疗护理服务能力。
市总工会、市残联做好困难职工、残疾职工相关政策的衔接。
各街道(乡镇)、社区(村组),要配合做好辖区内失能人员基础信息管理、待遇申报受理和评估结果公示，以及所属护理服务机构的日常管理等工作。
各部门要加强沟通协作，强化职工补充医疗保险工作的指导和检查，总结、评估运行过程中遇到的问题并及时向市职工补充医疗保险协调领导小组办公室报告。
(二)强化监督，确保运行规范。严格按照有关法律法规要求，建立评估复审机制，加强对基金筹集、评估复审、费用支付等环节的监督管理，防范欺诈、骗保行为的发生，确保基金安全。医疗保障部门、承办机构、护理服务机构的工作人员、服务人员和参保人员存在违法违规行为，造成职工补充医疗保险基金损失的，依照《社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定处理。
(三)做好衔接，提高保障水平。做好职工补充医疗保险与基本医疗保险、工伤保险等其他社会保险制度的衔接，充分发挥各项社会保险优势互补作用，提高整体保障水平。做好职工补充医疗保险与困难救助、高龄津贴、残疾人护理补贴等制度的衔接，提高对失能人员的保障和服务水平。鼓励和支持护理服务机构平台建设，引导社会力量、社会组织参与护理服务产业发展;鼓励商业保险公司发展与职工补充医疗保险相衔接的商业保险，满足多样化、多层次保障需求。
六、其他事项
1.职工补充医疗保险制度试行期间，如遇上级政策发生变化，市医疗保障局会同相关部门根据实际情况报市协调领导小组后，及时调整政策制度。
2.申请享受长期护理补助待遇的人员，暂定为居住在酒泉市行政区域内的参保人员。
3.本制度（试行）从2021年7月1日起启动实施。