酒政办发〔2022〕91号
各县（市、区）人民政府，经开区管委会，市政府各部门、单位，驻酒各单位：
《酒泉市关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》已经五届市政府第15次常务会议研究通过，现印发你们，请认真贯彻执行。
酒泉市人民政府办公室
2022年7月22日
（此件公开发布）
酒泉市关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见
为进一步做好重特大疾病医疗保障工作，切实减轻困难人员和大病患者医疗费用负担，防止因病致贫返贫，筑牢民生保障底线，根据国务院办公厅《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）、甘肃省人民政府办公厅《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（甘政办发〔2022〕23号），结合我市实际，制定本实施意见。
一、明确救助对象
（一）救助对象分类。医疗救助制度公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，按照以下救助对象类别实行分类救助：特困人员（含孤儿及事实无人抚养儿童，下同）；城乡低保对象；农村返贫致贫人口；纳入防止返贫致贫监测范围的农村易返贫致贫人口（含脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户，下同）；过渡期内不属于特困人员、城乡低保对象、农村返贫致贫人口、农村易返贫致贫人口的已脱贫人口（以下简称过渡期内的已脱贫人口）；城乡低保边缘家庭成员；因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者）。
具有多重身份的救助对象，按照就高不重复原则实行救助。县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员属于上述救助对象的，按相应类别实行救助。
（二）救助对象认定。特困人员、城乡低保对象和低保边缘家庭成员由民政部门认定；农村返贫致贫人口、农村易返贫致贫人口及过渡期内的已脱贫人口由乡村振兴部门认定；因病致贫重病患者综合考虑家庭经济状况、医疗费用支出、医疗保险支付等情况，由民政部门会同医保等部门认定，具体认定办法另行制定。
二、实施分层分类参保资助
（三）应保尽保。推进全民参保计划，用人单位及其职工和城乡居民依法依规参加基本医保。特困人员、城乡低保对象、农村返贫致贫人口、纳入防止返贫致贫监测范围的农村易返贫致贫人口及过渡期内的已脱贫人口，要做到参保全覆盖。
（四）资助标准。困难人员依法参加基本医保，按规定享有三重制度保障权益。对困难人员参加居民医保个人缴费部分实施全市统一的分类资助政策，确保困难人员及时参保、应保尽保。
1.特困人员给予全额资助；
2.城乡低保对象、农村返贫致贫人口、纳入防止返贫致贫监测范围的农村易返贫致贫人口和过渡期内的已脱贫人口给予定额资助。
2022年度定额资助标准为：农村一、二类低保对象及城市全额低保对象资助标准为220元/人/年，农村三、四类低保对象及城市差额低保对象资助标准为160元/人/年；农村返贫致贫人口资助标准为160元/人/年；纳入防止返贫致贫监测范围的农村易返贫致贫人口和过渡期内的已脱贫人口资助标准为100元/人/年。
每年资助标准根据省上规定适时予以调整。具有多重身份的资助对象，按照就高不重复的原则给予资助。
（五）落实资助。民政、乡村振兴部门每月以便函形式向医疗保障部门反馈特困人员、城乡低保对象及农村返贫致贫人口、纳入防止返贫致贫监测范围的农村易返贫致贫人口、过渡期内的已脱贫人口等资助对象名单。医疗保障部门按照“当月参保、次月资助”的要求，落实好资助政策。
新增纳入居民医保覆盖范围的困难人员实行动态参保，不受居民医保缴费期限制，不设待遇享受等待期。
三、强化三重制度综合保障
（六）基本医保。坚持基本医保主体保障功能，对所有参保人员实施公平普惠保障政策，实施居民医保缴费年限与待遇享受相挂钩的激励机制，不断规范门诊慢性特殊疾病保障政策，优化经办流程，有效减轻群众医疗负担，提升群众在医保领域的满意度。
（七）大病保险。巩固大病保险保障水平，对参加居民医保的特困人员、城乡低保对象、农村返贫致贫人口实施大病保险倾斜保障政策，对其住院及门诊慢性特殊疾病医疗费用按现行基本医保政策报销后，政策范围内个人负担医疗费用大病保险起付线降低50%，分段报销比例提高5个百分点，其他居民实施大病保险普惠性待遇政策。
（八）医疗救助。按照“先保险后救助”的原则，强化医疗救助托底保障功能，聚焦减轻困难人员重特大疾病医疗费用负担，及时将基本医保、大病保险等社会医疗保险支付后个人医疗费用负担仍然较重的困难人员按规定纳入医疗救助范围，确保职工和居民不因罹患重特大疾病影响基本生活。
四、夯实医疗救助托底保障
（九）直接救助。对特困人员、城乡低保对象、农村返贫致贫人口、纳入防止返贫致贫监测范围的农村易返贫致贫人口和过渡期内的已脱贫人口在定点医疗机构发生的基本医保支付范围内的住院费用、门诊慢性特殊疾病医疗费用，经基本医保、大病保险报销后的按规定（含基本医保和大病保险起付标准以下、最高支付限额以上的政策范围内个人自付费用）实行直接救助，不设年度救助起付标准，年度救助限额普通疾病5万元，重特大疾病８万元。
1.特困人员救助比例为100%；
2.农村一、二类低保对象及城市全额低保对象救助比例为75%，农村三、四类低保对象、返贫致贫人口及城市差额低保对象救助比例为70%；
3.纳入乡村振兴部门防止返贫致贫监测范围的易返贫致贫人口救助比例为60%；
4.过渡期内的已脱贫人口救助比例为60%，根据省上规定，救助对象及救助比例实行政策渐退。
具有多重身份的医疗救助对象，按照就高不重复的原则实施救助。
（十）依申请救助。对低保边缘家庭成员和因病致贫重病患者，实行依申请救助。救助对象在定点医疗机构发生的基本医保支付范围内的住院费用及门诊慢性特殊疾病医疗费用（可追溯至申请之日前12个月内），经基本医保、大病保险等社会医疗保险支付后按规定给予救助，救助比例60%。其中，低保边缘家庭成员年度救助起付标准为2000元，因病致贫重病患者年度起付标准为5000元。年度救助限额同直接救助一致。
（十一）二次救助。对直接救助对象和依申请救助对象，在参保地定点医疗机构就医或规范转诊就医的，经三重制度综合保障后，个人负担的基本医保支付范围内的医疗费在一个年度内累计超过6000元以上的部分，按照30%的比例实行二次倾斜救助，二次倾斜救助不计入年度救助限额。
五、加强医疗救助资金管理
（十二）加强基金预算管理。建立全市统一的医疗救助基金管理制度，落实医疗救助投入保障责任，健全医疗救助基金财政专户和支出专户，专款专用，确保医疗救助基金安全运行。拓宽筹资渠道，动员社会力量，通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金，统筹医疗救助资金使用。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。
（十三）明确资金支付范围。医疗救助资金支付范围是经基本医保、大病保险等社会医疗保险支付后，符合国家和我省药品、医用耗材和诊疗项目的个人负担费用。各县（市、区）不得自行制定或用变通的方法擅自扩大医疗救助费用保障范围。
(十四)加强基金监管力度。做好费用监控、稽查审核，保持打击欺诈骗保高压态势，确保基金安全、高效、合理使用。要加强对医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员的监督检查力度，凡发生问题的，要按照医疗保障相关法律法规处理。
六、健全防范和化解因病致贫返贫长效机制
（十五）健全完善动态监测及帮扶机制。医疗保障部门定期监测城乡居民医疗费用经医保政策报销后个人负担情况，其中困难人员监测标准为经基本医保、大病保险、医疗救助三重制度报销后，单次住院医疗费用个人负担金额超过6000元以上的人员（监测标准根据省、市规定适时调整）；其他城乡居民监测标准为经医保政策报销后，单次住院医疗费用个人负担金额超过10000元以上人员。医疗保障部门排查发现符合监测标准的人员，于每月10日前以便函的形式反馈民政、乡村振兴等部门。民政、乡村振兴部门根据医疗保障部门排查发现的风险信息，结合人员实际情况，再次进行全方位的评估审定，并将确定为困难人员的评估结果按照各自工作时限要求以便函的形式及时反馈医疗保障部门，由医疗保障部门按照确定后的人员身份类别，精准落实帮扶政策。
（十六）实施监测帮扶动态清零。根据民政、乡村振兴部门认定的人员，通过帮扶和落实相关医疗保障政策后，因病返贫致贫风险消除的，医疗保障部门不再进行监测，实行动态清零；对患有重特大疾病的人员，各项医疗保障政策落实后，个人负担仍然较重的，医疗保障部门要及时向民政部门推送，为协助落实各项兜底保障政策提供医疗费用支出数据支撑。
七、鼓励社会力量参与救助保障
（十七）支持发展慈善救助。建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策，促进医疗保障与慈善救助衔接，推进慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，发挥补充救助作用。强化互联网公开募捐信息平台建设管理，推动慈善信息资源共享，规范个人大病求助信息发布，推行阳光救助。统筹医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，提升综合保障水平。
（十八）鼓励发展医疗互助和商业健康保险。扶持引导开展职工医疗互助，规范互联网平台互助，引导医疗互助有序发展。加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，加强产品创新，满足群众多元医疗需求保障。用足用好商业健康保险个人所得税政策。鼓励商业保险机构在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难人员适当倾斜。
八、提升经办服务能力
（十九）加快推进一体化经办。建立救助服务事项清单，优化医疗救助经办管理服务规程，统一基本医保、医疗救助服务协议管理。依托全国统一的医疗保障信息平台，推动基本医保和医疗救助服务融合，实行“一站式”服务、“一窗口”办理，提高结算服务便利性，实现救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等一体化经办服务。
（二十）优化救助申请审核程序。对直接救助对象进行系统标识，实行动态调整，纳入基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算。同时，强化数据比对，每月定期对直接救助对象医疗费用报销情况进行比对筛查，对因救助身份更新不及时或因其他原因未救助的人员，采取线下手工报销的方式予以救助。对依申请救助要加强部门工作协同，全面对接社会救助经办服务，按照职责分工做好困难人员医疗救助申请受理、分办转办及结果反馈。发挥乡镇（街道）、村（社区）等基层组织作用，做好政策宣传和救助申请委托代办等，及时主动帮助困难人员。
（二十一）提高综合服务管理水平。积极推行分级诊疗，引导救助对象首先到基层医疗卫生机构就诊，促进合理就医。经基层首诊转诊的城乡低保对象、特困人员在市域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，免收住院押金。强化医疗服务质量管理，规范医疗行为，严控目录外费用占比和不合理费用支出。做好异地安置和异地转诊救助对象登记备案、就医结算。
九、加强组织保障
（二十二）强化组织领导。进一步健全完善党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制，将困难人员重特大疾病医疗救助托底保障政策落实情况作为加强和改善民生工作的重要指标，纳入医疗救助工作绩效评价。细化政策措施，强化监督检查，确保政策落地见效、制度可持续发展、群众得到实惠。
（二十三）凝聚工作合力。建立健全部门协同工作机制，医疗保障部门要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实好医疗保障政策。民政部门要做好特困人员、城乡低保对象、低保边缘家庭成员等救助对象的认定工作，会同医疗保障等部门按照省上因病致贫重病患者认定办法，做好对象认定、信息共享及参保动员工作，支持慈善救助发展。乡村振兴部门要做好农村返贫致贫人口、农村易返贫致贫人口、过渡期内的已脱贫人口监测管理、信息共享及参保动员工作。财政部门要按规定做好资金支持，加强医疗救助基金监督管理。卫生健康部门要强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗。税务部门要做好费款征收、信息推送、退费办理等工作。工会要做好职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶。银保监部门要加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展。
（二十四）加强基层能力建设。加强基层医疗保障经办队伍建设，大力推进医疗救助经办服务下沉，乡镇（街道）要配备专人，进一步加强医保经办工作力量，实现市、县、乡镇（街道）、村（社区）经办服务全覆盖。统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置，做好相应保障。积极引入社会力量参与经办服务，重点提升信息化和经办服务水平。加强医疗救助政策和业务能力培训，努力打造综合素质高、工作作风好、业务能力强的基层经办队伍。
本实施意见自印发之日起执行，有效期5年。原有政策与本意见规定不一致的，按本意见标准执行。本意见实施过程中，市医疗保障部门可根据国家和省上的政策，会同相关部门对本意见进行调整。